虫垂炎とは

一般に「盲腸(炎)」と呼ばれることもありますが、盲腸は虫垂がつながっている大腸の部分の呼び名であり、この病気の場所は虫垂ですので「急性虫垂炎」というのが正しい病名です。
小腸と大腸の境が 右下腹部にありますが、この境目近くの大腸（盲腸）から出ている部分が虫垂と呼ばれています。人間では虫垂は退化しており、ほとんど何の働きもしていないとされています。正常の虫垂は、太さは 4～5mm、長さは 5～8cm 程度です（赤ちゃんの小指程度の大きさ）。
この虫垂に何らかの原因で炎症がおこり、化膿した状態が急性虫垂炎です。急性虫垂炎の原因はわかっていませんが、異物や固まった便が細い虫垂の内腔に詰まることで生じることもあるとされています。

虫垂炎の症状

まず臍の周りやみぞおちのあたりが痛くなり、時間とともに右下腹部に痛みが移動する例が多く、炎症がすすんで周囲に波及すると下腹部全体が痛くなります。 熱は37℃～8℃程度が多くみられます。

虫垂炎の診断

急性虫垂炎の診断は、触診、血液検査、腹部CT検査、超音波検査などが行われます。
しかし、虫垂炎に特有の症状や検査所見はないので、正確な診断は困難です。典型的な症状としては、右下腹部を押さえたときに痛みを感じます。炎症が周囲の腹膜に及ぶと、腹部をおさえたときに腹筋が固くなる「筋性防御」や、腹部をおさえた後に手を離すと痛みが生じる「反跳痛」と呼ばれる痛みを感じるようになります。 これを「腹膜刺激症状」といい、腹膜炎を起こしていると判断します。
血液検査では虫垂炎の特有の症状はありませんが、発症からしばらくすると 白血球数が増加してきます。また、さらに時間が経過すると CRP という炎症の程度を表す数値が上昇してきます。
腹部 CT 検査では、肥大した虫垂を認めたり、虫垂の周囲に炎症があることで虫垂炎と診断されます。虫垂がやぶれることにより、膿瘍を形成していることもあります。
虫垂炎診断は腹部所見、血液検査、CT検査を総合して判断しますが、問題点はこれらの諸検査によっても診断を確定することは難しいといわれています。お年寄りの方が時々盲腸の手術をされた話をされるときに「手遅れになって大きな手術となって、傷が化膿して病院に数か月入院した」とお腹の汚い傷を見せながらお話を聞いた方がいるかもしれません。それくらい診断が難しく治療が遅れると面倒になる病気と言われています。

治療

炎症の軽い虫垂炎の場合には、抗生物質の投与により治療する事ができることもあります。
しかし、ある程度進んだ虫垂炎は薬で治すことが難しく、外科的に虫垂を切除する必要があります。薬で治療できるか手術が必要かは、検査所見と患者さんのご希望を伺い総合的に判断します。

また、時間が経って急性虫垂炎が進行すると、炎症が周囲の組織や臓器に波及した結果、次第に手術が難しくなる傾向にあります。特に穿孔（虫垂に穴があく）にまで至ると腫瘍形成性虫垂炎や腹腔内膿瘍という重篤な合併症が出現します。
急性虫垂炎の手術に関して最も問題なのは、最終的にはおなかの中をみないと、本当に急性虫垂炎かどうかの診断がつかない点です。いろいろな検査を行っても、手術前に正しく診断できる確率は 8 割程度といわれており、急性虫垂炎という診断で手術を行って、最終的には別の病気であったということは決して少なくありません。このため、手術時の所見で虫垂に異常がない時には虫垂を切除しないこともあります。また、大腸憩室炎は虫垂とほぼ同じ部位で起こる事があり、この場合に虫垂炎か憩室炎かを術前に正しく診断する事はきわめて困難です。以上の点をご理解いただきたいと思います。

以下に具体的な当科での急性虫垂炎の治療方針について説明します。

とても煩雑な図で分かりにくいと思いますが、要点を説明します。
まず、外科紹介となり、診察させていただいた後に緊急手術をすべきか保存的治療（薬での治療）をするかを判断します。

緊急手術（今すぐ、もしくは明日にでも手術）が必要な状態

• 汎発性腹膜炎の状態＝お腹全体が痛いとき
• 虫垂に糞石（便の固まった石）がはまり込んでいる虫垂炎＝保存的に治らず破れて汎発性腹膜炎となる可能性が高いため。

この2つが基本的には緊急手術となります。

保存的治療（抗生剤治療）を開始する場合とその方法

• 軽度の虫垂炎の場合とその他の病気（大腸憩室炎、回盲部炎、腸間膜リンパ節炎など）の場合、絶食（水分は可能です）、抗生剤投与を行い、症状が軽快すれば食事を再開して問題なければ退院となります。再燃の可能性はありますが、虫垂切除を行うかどうかは相談して決めます。
• ・ 膿瘍・腫瘤を形成した虫垂炎は、緊急手術を行うと手術時間が長くなり（平均2時間）、大きな手術（腸切除）や手術合併症が多い（約20%）結果となり、結果として入院期間が長くなる傾向にあります（平均入院期間10日）。このような虫垂炎の場合、まずは絶食・抗生剤治療により約90%が数日で症状が改善するため、一旦退院していただき、3か月後をめどに手術を行うことで虫垂切除で済む場合がほとんどです。手術時間も短く（約45分）、合併症も少なく（現在0%）、手術入院期間も平均2.9日で済むようになりました。このため、当院では膿瘍・腫瘤を形成した急性虫垂炎に対してはまずは保存的に治療を行い、3か月後の都合の良いときに3日入院で手術を行う待機的虫垂切除術を行うこととしています。

しかし、これまで1%の患者さんに、保存的治療で症状が悪くなり緊急手術となったこともあります。時間がたてば経つほど手術合併症が多くなりますので、治療を開始してから2日もしくは3日目に症状・検査結果を再度行い、緊急手術へと変更する場合も少ないですがあります。

手術方法

急性虫垂炎の手術は、下図のように下腹部を斜めに約 5 ～10cm切って行う手術 (開腹術)が一般的でしたが、最近は腹腔鏡を用いた手術を行うことのほうがむしろ多くなってきました。腹腔鏡の手術は、全身麻酔をかけた上で腹部に 3～4 箇所の 5mm から 12mm の穴をあけ、そこから内視鏡と手術用の器具を挿入し、テレビモニターを見ながら行う手術です（腹腔鏡下虫垂切除術）。また、最近では腹腔鏡下手術においてもより手術による生体への影響を減らすことを目的に、臍に開けた一個の穴から手術を行う単孔式腹腔鏡下手術が様々な疾患に導入されています。急性虫垂炎に対しても単孔式腹腔鏡下虫垂切除術を導入する施設が増えてきており、当院でも適応があり希望される患者さんには単孔式腹腔鏡下手術を行っています。

手術の合併症

出血：急性虫垂炎の手術で大量に出血し、輸血が必要になる場合は非常に稀です。しかし、出血が絶対無いとは言えず、その場合には輸血が必要になることがあります。まれに、術中の出血の多少にかかわらず、術後にお腹の中で出血が起こることがあります。この場合、止血のための再手術を行う可能性があります。
• 腹腔内膿瘍：すでに虫垂に穴が開き腹膜炎という状態になっている場合には、術中にお腹の中を生理食塩水で洗浄することと、汚れた液体がお腹の中にたまったままにならないように液体のたまりそうな部分に術中にチューブ（ドレーン）を入れておきます。このような処置で多くの場合は治っていきますが、汚れがひどいときや広範囲に広がっているときにはドレーンを入れておいた以外の部分に汚れがたまり、膿の溜まりとなって術後に発熱などの原因になることがあります。これを腹腔内膿瘍と言い、術後にレントゲンを用いてドレーンの位置を変更したり、ときには再手術でドレーンを入れ直したりする場合もあります。
• 創感染：急性虫垂炎の手術は、すでにおなかの中が細菌で汚染されており、お腹の傷が化膿する事がまれではありません。特に穿孔し腹膜炎を併発している場合、化膿する確率が高くなります。お腹の傷の化膿(創感染といいます)は術後すぐにわかることもありますが、一見きれいそうな傷が１週間くらいしてから赤くなって膿が出て来ることもあります。
• 縫合不全：非常に稀ですが、虫垂の切って閉じた断端や腸と腸のつなぎ目がうまくつかず、そこから腸液がもれる事があります。この場合は再手術が必要になることがあります。
• 腸閉塞：手術後、癒着により腸閉塞が起きる可能性があります。とくに腹膜炎をおこしている虫垂炎の場合に起きる確率がやや高くなります。

予想される入院期間は緊急手術の場合、手術後 2～4 日、保存的治療の場合は治療開始後2～4 日です。しかし術後合併症が発生した場合や、保存的治療の効果が不十分でドレナージ等が必要となった場合はそれぞれに応じた処置が必要になりますので、入院期間が延長します。

退院後の経過

虫垂切除術を受けられた方：退院後は1～2 週間目に一度外来を受診していただきます。
特に問題なければその後定期的な外来受診は不要です。

保存的治療を受けられた方：退院後は1～2 週間目に一度外来を受診していただきます。３か月後の待機的虫垂切除を予定される方は、手術前の検査（全身検査及び大腸検査）の予約を立てていきます。

胆嚢とは

胆嚢はちょうどナスのような形の袋状の臓器で、肝臓の下に張り付くように位置しています。肝臓で作られた胆汁を十二指腸へ運ぶ胆管という管の途中にあります。胆嚢は、胆汁を50～60ml蓄えることができ、また蓄えている間に胆汁を5～10倍に濃縮します。胆汁は脂肪の消化を助ける働きがあります。食事が十二指腸に達すると、胆嚢が収縮し、胆汁が十二指腸へ送り出されます。

 

胆嚢摘出術が必要な疾患

①胆嚢結石症
胆石症とは何らかの理由で、胆嚢の中で胆汁の成分が固まって石を作ってしまう病気です。結石にはいろいろな種類があり、コレステロールを主成分にするものやビリルビンを主成分にするもの、それらの混ざりあったもの、カルシウムがはりついたものなどさまざまです。大きさや個数千差万別です。
胆嚢内に結石があっても無症状のこともありますが、結石によって発作が起こる場合、典型的な症状として、 上腹部痛・背部痛・吐き気などが出現します。特に、食事を食べすぎたり脂っこいものを食べた後にみられることが多いです。さらに胆嚢全体に強い炎症を伴い急性胆嚢炎となった場合は、発熱や強い右上腹部痛がみられることがあります。
発作や胆嚢炎の状態によっては、緊急入院や処置・場合によっては緊急手術が必要となることもあります。
緊急手術が必要にならない場合でも、発作や胆嚢炎を起こした場合は、後日手術が必要になります。

胆嚢の中に出来る「胆嚢結石症」以外に、肝臓の中の胆管（肝内胆管）に出来る「肝内結石症」や、肝臓の外の胆管（総肝管・総胆管）に結石ができる「胆管結石症」があります。

胆嚢の中の結石が総胆管に落ちたり総胆管に結石ができて、結石が総胆管に詰まってしまうと、胆管炎や閉塞性黄疸、急性膵炎などの重篤な病気を併発することがあります。胆管結石に対する治療としては、内視鏡的な胆管結石除去（ERCP、 EST、EPD）や、胆管の閉塞を解除する処置（ERBD、ENBD）などが行われます。
ただし、この方法では胆嚢結石を治療することは出来ませんので、胆嚢の中の結石が原因と思われる場合は、後日胆嚢を摘出することが必要となります。

②胆嚢ポリープ
胆嚢ポリープとは胆嚢の内側に盛り上がった突起（ポリープ）をみとめる病気です。ほとんどの胆嚢ポリープは、コレステロールポリープか腺腫性ポリープと呼ばれる良性のポリープで、これらは小さいものであれば治療の必要はありません。しかし、大きさが10mmを越えるものや経過中に大きくなってきたものは悪性（胆嚢癌）の可能性があるため、手術により摘出することが望ましいと考えられております。また、小さくても形状的に悪性を疑うものは手術適応になることもあります。

③胆嚢腺筋症
胆嚢の壁が厚くなることを特徴とする病変で、胆嚢の粘膜が胆嚢壁の筋肉の層にまで入り込んだロキタンスキー・アショッフ洞と呼ばれるものが多発したものです。通常症状はなく、超音波検査やCT検査で偶然発見されることもあります。　胆嚢の壁が厚くなるため、胆嚢癌との鑑別診断が必要になり、各種画像検査や腫瘍マーカーも参考にして鑑別を行います。胆嚢腺筋症と判明しても、症状がない場合には手術の必要はありませんが、胆嚢胆石や胆嚢炎を伴い、腹痛などの症状を認める場合には手術の適応となります。胆嚢癌との鑑別診断が困難な場合にも手術を行うことがあります。最終的に組織検査で胆嚢腺筋症と診断されれば予後は良好です。

④膵・胆管合流異常
通常、胆管と膵管は括約筋の作用が及ぶ十二指腸壁内で合流し共通管を形成します。膵管胆道合流異常は、解剖学的に膵管と胆管が十二指腸壁外で合流する先天性の奇形で、合流部に括約筋の作用が及ばないため、膵液と胆汁が相互に逆流し、胆管炎、胆石形成、閉塞性黄疸、急性膵炎、などの様々な病態を引き起こします。胆管拡張を伴うものは先天性胆道拡張症と呼ばれています。腹痛、嘔吐、嘔気、発熱、黄疸、灰白色便、腹部腫瘤などの症状を伴うこともあれば、症状がなく偶然画像検査で発見されることもあります。
胆道癌が好発することでも知られており、20～30歳代から加齢とともに発癌のリスクが増大します。　胆管拡張例、非拡張例の胆道癌の頻度は各々約10％、30％と報告されており、正常人に比べて高率となっています。特に胆管が拡張していないタイプは胆嚢癌のリスクが高く、予防的な胆嚢摘出術を考えてもよいといわれています。

胆嚢摘出術について

上記、胆嚢摘出術が必要となる疾患に対しては、胆嚢を全部摘出する胆嚢摘出術が基本となります。最近では腹腔鏡手術が一般的ですが、場合によっては開腹下胆嚢摘出術を選択することもあります。

手術では、胆嚢に胆汁を運ぶ胆嚢管を切離して、胆嚢を栄養している胆嚢動脈を切離し、胆嚢を肝臓から剥がして、胆嚢を摘出します。

腹腔鏡の手術では、1～2㎝ほどの孔を4つ設け、二酸化炭素でお腹を膨らませ、孔からお腹の中にカメラや手術器具を入れて、カメラの映像を見ながら手術を行います。ただし、癒着が高度な症例や炎症の強い症例などで腹腔鏡手術での操作が困難な場合は、手術中に開腹手術に移行することがあります。
腹腔鏡手術のメリットは、①創が小さく術後の痛みは開腹手術よりも少ないため、日常生活や仕事へ早く復帰することができる②創の痕が目立たない③腸の運動の回復も早いなどが挙げられます。

開腹手術では、お腹に10～15㎝の創を設け、胆嚢を直接見て触れながら手術を行います。前述のように手術中の判断で腹腔鏡手術から開腹手術へ移行することもありますが、①これまでにお臍より上で開腹手術を受けたことのある場合②進行した胆嚢癌が強く疑われる、などでは最初から開腹手術を予定することもあります。